viernes, 22 de octubre de 2010

Terapia cognitiva conductual

Terapia cognitiva conductual

El tratamiento comportamental se basa en el análisis de las conductas alteradas o síntomas en relación con los acontecimientos ambientales que los enmarcan seguido por una manipulación de consecuencias. Se los puede llamar programas de administración de contingencias.
Tienen tres etapas:
- Especificación de conductas y refuerzos: se identifican los comportamientos que se van a incluir en el programa de modificación. Los comportamientos pueden ser de distintos tipos: conductas existentes e inadecuadas, comportamientos no presentes adecuados que se quieren generar y comportamientos presentes que se quieren mantener y/o expandir.
También se identifican que refuerzos vamos a utilizar para obtener los resultados que queremos y de que manera hemos de vincular unos con otros.
Cada comportamiento debe ser estudiado no solo en sus características intrínsecas (se enojó, me insultó) sino en su contexto de ocurrencia. No se trata de estudiar solamente qué, sino el cómo; esto implica especificar, cuánto, dónde, con quiénes, qué estaba pasando antes y qué pasa después.

- Observación: implica no solamente el estudio del contexto de la conducta que se quiere modificar, sino evaluar si las personas a cargo de aplicar el método se encuentran en condiciones de monitorear el comportamiento, de tal forma que el refuerzo aparezca temporalmente en forma próxima a la exhibición del comportamiento deseado y, el castigo en forma inmediatamente consecutiva a la aparición de la conducta no deseada. Se debe especificar el procedimiento de observación. Por ejemplo: si hemos decidido expandir la capacidad atencional del niño, cuando el docente imparte instrucción, especificaremos cada cuanto el docente supervisará el comportamiento y cuándo procederá a reforzarlo.

- Ejecución: es la puesta en marcha del programa. Por ejemplo, si el comportamiento que deseamos corregir es el de levantarse del asiento en medio de la clase, interrumpiendo la actividad escolar para perturbar el trabajo de otro, podemos haber formulado un plan en el que el niño comienza el día con diez puntos a favor y pierde un punto cada vez que se levanta sin autorización. Al final del día si todavía conserva seis puntos puede obtener un privilegio ya sea en la escuela o en el hogar.

Principios básicos de terapia comportamental

En el campo de la psicología de la modificación comportamental este método se aplica siguiendo acrónimos, en inglés sería “ABC”
A = antecedentes
B = comportamiento
C = consecuencias


En este ejemplo, vemos que, sin querer, la madre ha hecho algo para que el comportamiento no deseado: hacer berrinches frente a una frustración, se mantenga y consolide.
Visto desde la óptica del niño:

A = deseo negado
B = la pataleta, es la conducta que posibilita la aparición de la consecuencia deseada: conseguir salir a pasear en bicicleta (C)

Una vez definidas las situaciones en términos de ABC es necesario que los padres piensen en refuerzos positivos.
Refuerzos positivos:
Son todos los eventos que incrementan la posibilidad de que una conducta aumente sus posibilidades de ocurrir.
Es el primer paso para poder actuar sobre las consecuencias.
También existen refuerzos negativos:

Ejemplo:
- Si sales corriendo en vez de caminar te llevaré de la mano como a los nenes de dos años.
- Si no terminan esto a tiempo tendrán que quedarse trabajando en el salón durante el recreo.
Si el niño se porta bien con el fin de evitar ser tratado de una forma desagradable, el refuerzo negativo, estará dando resultados apropiados, aunque debemos esforzarnos en identificar refuerzos del tipo positivo, para poder alentar la ocurrencia de los comportamientos que nos interesan desarrollar.
Técnicas que se pueden utilizar para llevar a cabo el método:
La atención positiva: es un refuerzo positivo simple por medios de comentarios elogiosos, caricias y abrazos: son refuerzos sociales y afectivos.
El mismo es dado en forma subsiguiente a la aparición del comportamiento que se quiere reforzar y debe asociarse al uso de recompensas y privilegios. Es útil en niños menores de 6 años.
Recompensas: es uno de los recursos más útiles para trabajar con los niños con TDHA. Se lo combina con distintas formas de castigo.
Economía de fichas: es un programa de reforzamiento positivo en el que el niño gana fichas, si logra producir un comportamiento deseado y luego puede canjearlas por objetos, dinero y privilegios.
Contratos comportamentales: son acuerdos en los que se especifica que consecuencia positiva seguirá al cumplimiento del contrato o que consecuencia negativa emergerá ante el incumplimiento.
Programas de administración de contingencia: Es un programa que utiliza un sistema de recompensa y administra la forma en que el niño debe enfrentar las consecuencias negativas de su comportamiento. Lo que caracteriza a estos programas es la colaboración entre la escuela y la familia del niño
Técnicas pensadas para desalentar conductas:

Extinción: está destinado a disminuir las posibilidades de que un comportamiento se repita.
Este principio sostiene que: si, en una situación dada, alguien emite una respuesta previamente reforzada y ésta no es seguida por una consecuencia que la refuerce, entonces es menos probable que ésta persona haga la misma cosa de nuevo cuando vuelva a encontrarse en al misma situación.
Costo o coste de la respuesta: la aparición de un comportamiento no aceptable, es seguido de un retiro de una cantidad de fichas o puntos.
Aislamiento: es el bloqueo temporal del refuerzo de una conducta.
Los llamados de atención: son útiles para trabajar sobre la inatención. Pueden incluir un refuerzo positivo, pues conlleva la atención activa del docente.
La sobrecorreción: es una forma de castigo aunque incluya un elemento de reparación.
Técnicas de relajación: son muy útiles para ayudar a los niños con problemas de ansiedad o de déficit de regulación de los estados de ánimo.
El procedimiento consiste en tres fases. Primero el instructor procede a modelar el comportamiento y a explicarlo; luego procura que los niños reproduzcan el comportamiento modelado mientras lo acompaña con instrucciones complementarias finalmente se lo ejercita hasta que los niños logran una respiración profunda en concomitancia con una progresiva relajación muscular.



Terapia cognitiva racionalista:
Existen diversas técnicas cognitivas
- En el primer grupo se encuentran aquellas destinadas a conseguir que el niño afronte la realidad con formas de razonamiento, cada vez más eficaces, flexibles. ABC 2
- Existen otros formatos, en los que se promueve el desarrollo de habilidades más complejas.


● El método consiste en experiencias de aprendizaje, dirigidas a enseñar al paciente las siguientes operaciones:
1- Controlar los pensamientos (cogniciones) automáticos negativos.
2- Identificar las relaciones entre cognición, afecto y conducta.
3- Examinar la evidencia a favor y en contra de sus pensamientos distorsionados.
4- Sustituir esas cogniciones desviadas por interpretaciones más realistas.
5- Aprender a identificar y modificar las falsas creencias.


Teoría del aprendizaje social y escuela soviética:
- El Moldeado es el modelo ABC 1: Desde esta perspectiva la conducta es moldeada por las circunstancias ambientales que la refuerzan o no.
Centrándose la atención en las conductas y sus consecuencias sobre el mundo circundante.
Tres conceptos fundamentales refuerzo, castigo y extinción.
- El Modelado: prescrito por la Teoría del Aprendizaje Social (Bandura), se acepta los principios básicos del aprendizaje operante (moldeado), pero establece dos diferencias: el contenido del aprendizaje es de naturaleza cognitiva y que el aprendizaje se basa en la observación del ambiente y en especial de cómo se conducen otras personas.
- La escuela soviética: realiza estudios sobre atención y condicionamiento verbal y semántico. La relación entre estímulo y respuesta se da entre una palabra y un refuerzo. Se lo denomina semántico porque el condicionamiento se hace con el significado de la palabra o frase y no con las cualidades de su grafismo o sonido.


● Programa de Entrenamiento en Autoinstrucciones Verbales.
Meichenbaum fue el que estableció el primer programa encaminado a mejorar el nivel de auto control de los niños impulsivos a través del aprendizaje de distintas estrategias cognitivas. El mismo tenía cinco pasos y sirvió de base al desarrollo de otros modelos.
El modelo se ha utilizado para transmitir distintos tipos de estrategias, desde las más simples vinculadas al desempeño motor hasta las más complejas vinculadas a la resolución de problemas.
En el caso de los niños hiperactivos se pueden usar las autoinstrucciones para enseñar a focalizar la atención.

Programa de Entrenamiento en Resolución de Problemas

Generalidades y objetivos
Es después del Programa de Entrenamiento de Autoinstrucciones Verbales, la técnica más usada en el entrenamiento de los niños con problemas en el comportamiento. Es útil para remediar problemas del mantenimiento de la atención, mejorar el control de los impulsos, promover la capacidad para pensar en término de medios y fines y mejorar la inserción social del niño.
Estos tratamientos aceptan la importancia del modelo de auto instrucción verbal pero creen que es necesario enseñar y modelar con el uso del rol playing, de estrategias cognitivas para:

- Identificación de problemas
- Análisis de problemas
- Exploración de soluciones y desarrollo del pensamiento basado en las consecuencias
- Planificación de soluciones y anticipación de obstáculos
- Evaluaciones del proceso de resolución de problemas


- Procedimiento General de instrucción
En la práctica clínica es aconsejable ir de menor a mayor. Es preferible comenzar con el programa de 5 pasos y desarrollar la metodología para resolver problemas no interpersonales, trabajando la resolución de problemas como los siguientes: Problemas de seriación, discriminación perceptiva de formas iguales o desiguales, resolución de laberintos, tareas verbales, si es necesario, se puede comenzar directamente con el programa de 7 pasos.
El terapeuta procederá en primer lugar a explicar los cinco pasos. Parte de la instrucción es acompañar las explicaciones con gráficos apropiados.
Luego de explicados los pasos es apropiado que proceda a modelarlos, utilizándose a sí mismo como modelo.
En el caso de los niños pequeños se debe establecer un paso previo que es el Juego del Gato Copión, éste ayuda a que el niño focalice la atención en las acciones y expresiones verbales necesarias.




- Identificación de problemas, detención y análisis
Un aspecto central es mejorar la capacidad del niño para percibir cuando él está en un problema o frente a un problema. Este punto es crucial por dos motivos: Primero es que los niños en cuestión suelen realizar una identificación tardía y en segundo lugar, tal identificación depende que puedan poner en marcha las enseñanzas del Programa.
Ciertos autores insisten en que una parte importante del entrenamiento debe desarrollar en los niños la capacidad de monitorear su comportamiento para poder determinar cuando se está “en problemas”.
El uso de técnicas clásicas de instrucción, del rol playing, la observación guiada de películas, dibujos e historietas y el análisis de las situaciones son recomendables con el fin de desarrollar en el niño la capacidad de percibir más rápidamente las claves de cuando una situación deviene problemática.
En forma vinculada con el proceso de reconocimiento de problemas se debe proceder a entrenar a los niños a detenerse para poder reflexionar y dar lugar al tercer punto que es de el análisis del problema.
El semáforo es una buena fuente de ejemplo.

Luz verde: “Adelante y sin problemas”
Luz amarilla: “Atención, un cambio está por ocurrir”
Luz roja: “Detención”


- Generación de soluciones
Desarrollar la habilidad para generar soluciones y analizar sus consecuencias.
Hay que tratar de inculcar a los niños que un problema es un desafío, es un lado de la moneda y la solución la otra parte que falta.
Se debe obtener de los niños la conformidad y el deseo de buscar más de una posible solución.
Se recomienda una actitud de atención selectiva que involucra una técnica de extinción: se prestará atención a la solución ofrecida, ignorando los aspectos absurdos o provocadores, se le agradecerá la participación y se le pedirá que nos ofrezca otra posibilidad.
- Valoración de las consecuencias: respuestas y obstáculos
Cada una de las soluciones que hayan sido brindadas por los niños, deben ser sometidas a un análisis minucioso de las consecuencias posibles.
- Elección de la solución y autoconocimiento
Las siguientes autoinstrucciones verbales explicitan una cuestión central para la elección de la solución más correcta: ¿Cómo me voy a sentir?, ¿Qué me va a pasar a mi? Y ¿Qué es mejor para mi? El niño debe visualizar los acontecimientos y evaluar su propio estado emocional.



- Planeamiento: anticipación de obstáculos y soluciones preventivas
Cuando los niños han llegado a preferir una determinada solución, se lo debe capacitar para que se represente mentalmente la ejecución de la tarea, los posibles obstáculos que puede encontrar y la forma de solucionarlos. Para motivar a los niños en la ejecución de este plan debemos conseguir que valoren la importancia de los detalles en la ejecución de la tarea.
- La ejecución de la tarea
Proceder a desarrollar las habilidades específicas involucradas. En este momento la técnica se vuelve conductual, ya que es necesario proceder a modelar el comportamiento del niño.

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